Амилоидоз почек

Амилоидоз почек – это достаточно редкое заболевание. Им страдает лишь один человек на 50-60 тысяч. Малая распространенность и клиническая картина, во многом совпадающая с проявлениями гломерулонефрита или хронического пиелонефрита в некоторых случаях не позволяют вовремя поставить верный диагноз. Чаще всего на ранних стадиях его обнаруживают случайно, когда страдающий хроническим заболеванием человек обращается к специалистам для полного обследования, включающего и обследование мочевыделительной системы.

Существует множество причин, способных спровоцировать амилоидоз. Из-за чего он развивается, как проявляется, чем опасен, и можно ли полностью излечиться, навсегда забыв о болезни?

Амилоидоз, или амилоидная дистрофия, относится к группе так называемых болезней накопления, или тезаурисмозов – нарушений метаболизма, при которых в тканях организма скапливаются разнообразные продукты обмена веществ. В данном случае это амилоид: белково-полисахаридный комплекс, образующийся при аутоиммунной реакции на аномальные белки плазмы крови – гликопротеиды. Откладываясь во внутренних органах, амилоид постепенно замещает здоровую ткань, что ведет к нарушению функций пораженного органа, а со временем – и к его гибели.

Название «амилоид» переводится с латыни, как «крахмалоподобный». Это связано со свойством вещества взаимодействовать с йодом, окрашиваясь в сине-зеленоватый цвет.

С наибольшей частотой именно почки становятся мишенью заболевания. На втором месте находится печень, потом – селезенка, сердечная мышца, желудок и кишечник. Часто поражение оказывается системным, и амилоид скапливается сразу в нескольких органах.

Разновидности амилоидоза

Долгое время амилоидоз почек смешивали с другими заболеваниями мочевыделительной системы. В 1842 году он был описан в качестве самостоятельного заболевания австрийским патологоанатомом Карлом фон Рокитанским. На тот момент медицина была недостаточно развита для того, чтобы выявить причины перерождения тканей, однако сейчас врачам известно множество факторов, которые ведут к развитию амилоидоза.

Современные специалисты разграничивают пять форм заболевания:

• Первичный, или идиопатический амилоидоз возникает внезапно и без видимой причины. Часть случаев идиопатического амилоидоза представляет собой спорадическое проявление наследственной амилоидной дистрофии, развивающееся из-за возникшей de novo генетической поломки.
• Локальный опухолевидный амилоидоз также развивается на первый взгляд беспричинно. При нем амилоид скапливается в эндокринных железах, образуя плотные узелки.
• Наследственный амилоидоз, известный также, как семейный – генетический дефект образования фибриллярных белков, передающийся по наследству. Существуют как доминантные, так и рецессивные его формы, отличающиеся тяжестью проявлений, возрастом возникновения первых симптомов и составом амилоида.
• Старческий амилоидоз – следствие возрастных нарушений белкового обмена, обнаруживается у 80% людей в возрасте старше 80 лет.
• Вторичный, или приобретенный амилоидоз сопутствует множеству заболеваний, начиная красной волчанкой и заканчивая множественной миеломой.

Первые четыре формы рассматриваются в качестве самостоятельных нозологических единиц, приобретенный амилоидоз – в качестве осложнения основной болезни. Наследственный амилоидоз поражает почки в 30-40% всех случаев, идиопатический – примерно в 80%. При старческом и диализном амилоидозе поражения мочевыделительной системы нехарактерны

В зависимости от того, какой орган поражен заболеванием, амилоидоз делят на нефропатический, затрагивающий почки, гепатопатический, когда амилоид откладывается в печени, кардиопатический – поражающий сердце, а также энтеропатический, панкреатический и нейропатический. При генерализованном амилоидозе обнаруживают множественные поражения внутренних органов.

Существует около 20 белково-полисахаридных комплексов, образующихся при аутоиммунной реакции. В медицинской книжке диагноз больного записывается в виде комбинации букв, которая отображает локализацию поражений и состав комплекса: первая буква «А» обозначает собственно заболевание, далее идут обозначения типа фибриллярного белка, а также специфических белков, встречающихся в отдельных случаях.

Наиболее опасны для почек два типа заболевания: спровоцированный множественной миеломой или возникший в качестве первичного AL-амилоидоз – в этом случае в состав амилоида входят легкие иммуноглобулиновые цепи, и AA-амилоидоз, в случае развития которого он образуется из сывороточного белка крови SAA, выделяющегося в печени при хроническом воспалительном процессе.

Что приводит к амилоидозу почек?

Вторичный амилоидоз развивается в качестве осложнения множества болезней. Специалисты включают в этот список:

• Аутоиммунные заболевания – болезнь Крона, красная волчанка, ревматоидный и псориатический артрит, болезнь Бехтерева, неспецифический язвенный колит;
• Злокачественные новообразования – множественный миеломатоз, лимфогранулематоз, макроглобулинемия Вальденстрема, саркома, опухоли паренхимы почек и легких;
• Хронические инфекционные болезни – туберкулез, малярия, лепра (проказа), сифилис;
• Гнойно-деструктивные процессы – в их число входят эмпиема плевры, бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит различного генеза.

Помимо них, спровоцировать амилоидную дистрофию может гемодиализ: в этом случае в крови накапливается белок 2-микроглобулин, у здорового человека выводящийся с мочой. Диализный амилоидоз обозначается аббревиатурой Аβ₂М.

Поражение почек нехарактерно для большинства наследственных вариаций заболевания и наблюдается в основном при семейной средиземноморской лихорадке, распространенной среди армян, евреев-сефардов и арабов и крайне редкой у представителей других этносов, а также встречающемся у жителей Великобритании синдроме Макла-Уэльса, который сопровождается холодовой крапивницей и прогрессирующей тугоухостью.

Семейная средиземноморская лихорадка имеет аутосомно-рецессивный тип наследования и может развиться только при наличии в организме двух копий дефектного гена, передавшихся от обоих родителей. Синдром Макла-Уэльса – аутосомно-доминантный, и для рождения больного ребенка достаточно наличия заболевания у одного из родителей.

Патогенез заболевания

Единого мнения насчет механизма синтеза и накопления амилоида пока не существует. Помимо наиболее распространенной и аргументированной клональной, или мутационной теории, которая объясняет данный процесс возникновением в организме дефектных клеток, так называемых амилоидобластов, при разрушении которых иммунными клетками выделяются патологические белки, существует еще несколько теорий, связанных с происхождением амилоида.

Локально-клеточная теория предлагает в качестве источника вещества нарушениями работы ретикуло-эндотелиальной системы, гиперсекрецией γ-глобулинов и скоплением α-глобулиновой фракции. Теория диспротеиноза объясняет накопление амилоидов переходом дефектных белков в межклеточное пространство и сыворотку крови. Иммунологическая теория говорит, что амилоид является продуктом аутоиммунного разрушения здоровых клеток.

Есть вероятность, что относительно различных типов амилоидоза верными могут оказаться все данные теории.

Стадии и симптомы заболевания

Клиническая картина во многом зависит от причины амилоидоза. При первичной амилоидной дистрофии поражения почек чаще всего не успевают зайти далеко и привести к их тяжелым поражениям: больной умирает от сердечной недостаточности или иных причин раньше, чем развивается ХПН.

Вторичный, а также наследственный амилоидоз прогрессируют значительно медленнее. Специалисты выделяют в развитии заболевания четыре основных стадии, каждая из которых характеризуется определенными признаками.

1. Доклиническая, или латентная стадия не сопровождается выраженными симптомами со стороны почек, несмотря на то, что при биопсии уже можно обнаружить скопления амилоида. В почечных пирамидках образуются склеротизированные очажки, наблюдается отечность тканей. При начале приобретенного амилоидоза больного больше тревожат признаки основного заболевания: боли в позвоночнике при болезни Бехтерева, кашель, потливость и истощение при туберкулезе, ухудшение пищеварения и кишечные кровотечения при неспецифическом язвенном колите. Анализ мочи показывает небольшое завышение показателей белка, в крови повышено содержание гаммаглобулинов, СОЭ также повышается, причем изменение данного показателя не связано с обострениями первоначальной болезни. В среднем данный этап развития болезни длится около 3-5 лет.
2. Уремическая, или протеинурическая стадия характеризуется прежде всего повышением концентрации белка в моче – она может доходить до 3,0 г/л. Наблюдается микрогематурия: крайне малая примесь крови в моче. Амилоид начинает откладываться в кровеносных сосудах и капиллярных петлях, пирамидках, гломерулах и мезангии почек, что приводит к атрофии нефронов. Внешний вид органов изменяется: почки становятся отечными, плотными, и их поражение становится заметным при ультразвуковом обследовании. В крови обнаруживается высокое содержание фибриногенов и гаммаглобулинов, низкая концентрация белка. При этом поражение почек практически не влияет на состояние пациента. Длительность уремической стадии часто затягивается на 10-15 лет.
3. Нефротическая стадия, известная также, как отечная стадия или амилоидно-липоидный нефроз, сопровождается серьезными изменениями почек и нарушениями их работы. Амилоид скапливается во всех частях органа, значительная часть нефронов отмирает, здоровая ткань мозгового слоя практически полностью замещается желтовато-белой жирной массой, что при вскрытии дает характерную картину «большой жирной почки». При анализе мочи обнаруживается высокая концентрация белка, наличие лейкоцитов, микрогематурия и макрогематурия (заметная невооруженным глазом примесь крови, придающая моче вид мясных помоев). Состояние больного сильно ухудшается – появляются сильные отеки вплоть до анасарки, устойчивые перед воздействием мочегонных, кахексия, слабость, отсутствие аппетита, увеличение печени и селезенки, частое и обильное мочеиспускание, или, напротив, олигурия. В некоторых случаях наблюдается гипертония или гипотония – один из признаков амилоидного поражения надпочечников. Этот этап может затянуться на 5-6 лет.
4. Уремическая, или терминальная стадия сопровождается развитием хронической почечной недостаточности. Пораженные почки усыхают, сморщиваются, их поверхность покрывается рубцами, возникающими на месте очагов склероза. Повышение содержания азотистых веществ в крови приводит к хронической интоксикации, сопровождающейся тошнотой и рвотой, слабостью. В отличие от спровоцированной гломерулонефритом почечной недостаточности, ХПН при амилоидозе сопровождается постоянными отеками. Больные умирают от азотемической уремии или тромбоза питающих почки вен.

На поздних стадиях заболевания к симптомам поражения почек присоединяются нарушения функций других внутренних органов: образование узелков и кровоподтеков на коже, в особенности вокруг глаз (так называемые «глаза енота»), боли в сердце, увеличение размеров языка, запоры и боли в животе, тугоподвижность суставов, потеря кожной чувствительности. Появление хотя бы одного из этих симптомов на фоне признаков повреждения почек – достаточное основание для подозрения на амилоидоз и дальнейшего обследования.

Методы диагностики

При постановке диагноза требуется учитывать анамнез пациента, характер протекания заболевания-первопричины в случае вторичного амилоидоза, наследственность при подозрении на генетический порок.

В первую очередь проводится клинический и биохимический анализ крови, а также анализ мочи и УЗИ почек. Амилоидоз почек сопровождается ускорением СОЭ до 15 ммчас и быстрее, высоким содержанием лейкоцитов. Биохимический анализ показывает высокую концентрацию мочевой кислоты, мочевины, креатинина и C-реактивного белка в крови, падение общего белка крови до 67гл и ниже. В моче, напротив, обнаруживается повышенное содержание белка – протеинурия, в некоторых случаях присутствует примесь лейкоцитов и эритроцитов, при спровоцированном миеломной болезнью амилоидозе выявляется наличие белка Бенс-Джонса. На ультразвуковом обследовании видно, что органы значительно увеличены в размерах. Все эти признаки указывают на нарушение работы почек, однако для того, чтобы быть уверенным в диагнозе, их недостаточно: аналогичная картина наблюдается при гломерулонефрите, миеломной нефропатии, туберкулезе почек.

Однозначный признак амилоидной дистрофии – это обнаружение в тканях накопившегося амилоида. Убедиться в их наличии или отсутствии можно только при помощи биопсии. Наиболее информативны:

• Пункция почки – она позволяет установить точный диагноз в 80-85% случаев;
• Пункция подкожной клетчатки – очень часто скопления амилоида можно найти не только в затронутых патологическим процессом органах, но и в жировой ткани.

При необходимости возможна также биопсия костного мозга, печени, тканей прямой кишки.

Чтобы обнаружить амилоид, пробы тканей подвергаются обработке различными красителями. Наилучший результат дает окрашивание конго красным с последующим изучением в поляризационном свете, придающем скоплениям вещества ярко-зеленое свечение. Также нередко прибегают к иммунопероксидазной реакции с использованием антисывороток к составляющим белково-полисахаридного комплекса.

Для того, чтобы определить степень поражения почек, прибегают к радиотопной сцинтиграфии. Она позволяет отслеживать течение заболевания и успешность терапии.

Лечение амилоидоза почек

Перед специалистом, к которому попал страдающий амилоидозом больной, стоит две основных задачи: снизить синтез патологических белков, которые формируют отложения амилоида, и защитить внутренние органы от дальнейшего перерождения. Меры, которые потребуется для этого предпринять, во многом зависят от вызвавшей болезнь причины.

Вторичный амилоидоз почек требует в первую очередь направленной на устранение основного заболевания терапии. При наличии в организме хронического гнойного очага необходима его санация: резекция легкого при его абсцессе, ампутация конечности или удаление разрушенной части кости при остеомиелите. Терапия антибиотиками поможет справиться с инфекционными заболеваниями, такими, как туберкулез и сифилис. При аутоиммунных болезнях, таких как ревматоидный артрит и неспецифический язвенный колит, требуется применение цитостатиков и кортикостероидов в высоких дозировках, противовоспалительных препаратов, таких, как Димексид.

В терапии приобретенных и наследственных форм АА-амилоидоза применяется колхицин: алкалоид, который получают из луковиц безвременника. Несмотря на свою высокую токсичность, он способен предупреждать приступы семейной средиземноморской лихорадки, снижает протеинурию и в случае вовремя начатого лечения останавливает прогресс заболевания. В случае эффективности и хорошей переносимости средства возможно пожизненное употребление колхицина. Побочные эффекты средства – тяжелые нарушения работы пищеварительного тракта и выпадение волос – встречаются достаточно часто, поэтому в настоящее время кохицин назначают далеко не во всех случаях, при возможности заменяя его аналогами. Кроме того, он неэффективен против AL-амилоидоза. Данная форма заболевания лучше всего поддается терапии собственными стволовыми клетками больного, Талидомидом и Бортезомидом.

К препаратам, замедляющим образование и отложение во внутренних органах амилоида, относятся Унитол, связывающий патологические белки, и Делагил – ингибитор ферментов, участвующих в образовании белково-полисахаридного комплекса. Данные препараты способны стабилизировать состояние больного, остановив разрушение почек. Клинические исследования говорят, что они наиболее действенны на ранних стадиях.

В качестве вспомогательного средства применяется Фибриллекс: он способствует разрушению амилоида и выведению его из организма.

Дозировку медикаментов определяет врач, ориентируясь на реакцию пациента и течение заболевания. Недопустимо самостоятельно изменять схему лечения, заменять назначенные препараты аналогами или отменять их при возникновении побочных эффектов.

Ежедневное употребление в пищу 100-150 грамм сырой или слегка обжаренной говяжьей печени в течение длительного времени также улучшает состояние больных с амилоидозом почек. Причины терапевтического эффекта точно не установлены: специалисты предполагают, что дело в высоком содержании антиоксидантов.

При тяжелой почечной недостаточности необходим гемодиализ. В некоторых случаях больному требуется пересадка почки, однако не каждая клиника в России оказывает данную услугу, а время ожидания донорского органа зачастую настолько велико, что у человека нет шансов дождаться почки.

В случае удачной пересадки почки первые признаки ее амилоидного поражения возникают на 3-4 год, а повторное возникновение почечной недостаточности – в среднем через 15 лет.

Диета при амилоидозе

Как и все заболевания почек, амилоидоз почек требует соблюдения диеты с низким содержанием поваренной соли, ограничением количества потребляемого белка. Следует исключить из рациона богатые казеином продукты: творог, сыр, молоко, а также красное мясо – телятину, говядину. Запрещены соленые, консервированные и копченые продукты. При наличии лишнего веса не рекомендуются мучные изделия, повышающие содержание холестерина в крови.

Питание находящегося на диете больного должно быть полноценным и разнообразным, несмотря на ограничения в употреблении белка. Небольшие порции белого мяса и рыбы следует рассчитывать в зависимости от веса: на килограмм массы тела больного должно приходиться не больше грамма протеинов. В любых количествах разрешены крупы: гречневая, перловая, рисовая, сырые и тушеные овощи и фрукты, содержащие большое количество витаминов. Придать вкус несоленым блюдам помогут такие пряности, как базилик, чеснок, черный и красный перец.

Строгое следование рекомендациям по правильному питанию позволит снизить нагрузку на пораженные заболеванием почки и улучшить общее состояние больного.

Прогнозы

При вторичном амилоидозе прогноз во многом зависит от течения основного заболевания: частые обострения приводят к резкому ухудшению состояния почек. Ранняя диагностика и правильно подобранная терапия позволяет избежать тяжелых поражений мочевыделительной системы и замедлить амилоидную дистрофию тканей почек. В таком случае больной может прожить 30-40 лет после обнаружения амилоидоза и умереть от естественных причин. При вовремя обнаруженном семейном амилоидозе прогноз также относительно благоприятен, и у пациента есть шанс дожить до старости, контролируя свою болезнь.

Первичный, или идиопатический амилоидоз, напротив, в большинстве случаев развивается молниеносно и имеет крайне неблагоприятный прогноз. В среднем продолжительность жизни больных, у которых была обнаружена данная его форма, составляет около полутора лет со времени постановки диагноза.